ה.א, בן 50 במעקב אונקולוגי עקב ALL, טופל בהקרנות גם לאזור המוח. כחצי שנה לאחר ההקרנות הופיעו הפרעות ריכוז, הפרעות שיווי משקל ובמיוחד הפרעות בשדה הראייה שהלכו
והחמירו. בבדיקת שדות הראייה אובחן חסר במחצית עליונה של שדה הראייה מימין
ובמחצית התחתונה בעין שמאל. בבדיקה חוזרת לאחר כשבועיים נראתה החמרה
משמעותית.
ב-MRI אובחן תהליך פתולוגי ספק בצקת ספק דמיאליניזציה באזור הכיאסמה האופטית. האבחנה, פתולוגיה על רקע נזק קרינתי).

ה.א החל בסדרה של 30 טיפולים של 90 דקות נשימת 100 אחוז חמצן בתא הלחץ בשתי
אטמוספירות מוחלטות. בתום הטיפולים החולה דיווח על שיפור ניכר בריכוז,
בשיווי המשקל ובעיקר הופסקה ההידרדרות במצב הראייה. שיפור ניכר נצפה בבדיקת
שדות הראייה. ב-MRI נראה שיפור ניכר, נפיחות הכיאסמה חלפה. הנוירולוג
המטפל כותב במכתב סיכום הבדיקות שלאחר סיום הטיפולים: "בישיבת רנטגן
מחלקתית שהתקיימה בתאריך 7.9.06 בוצעה רוויזיה של צילומי ה-MRI מתאריך
8.5.06 ומתאריך 27.8.06 וקיים שיפור בהשוואה בין הבדיקות, כיוון שהטיפול
היחידי שהחולה קיבל בין שתי הבדיקות הנ''ל היה הטיפול בתא הלחץ ונראה כי
זהו הגורם לשיפור הקליני וההדמייתי". בעת כתיבת שורות אלו, כשמונה חודשים
לאחר סיום הטיפולים, אין לחולה כל סימני הידרדרות, התהליך הפתולוגי ברקמה
הבריאה בעטיה של הקרינה הטיפולית, נעצר!

א.ו, בן 79, קיבל טיפול קרינתי בשל קרצינומה בפרוסטטה. שנתיים לאחר מכן הופיע דימום משלפוחית השתן.
החולה אושפז פעמים רבות, עבר טיפולי צריבה וכריתה, אולם הדימומים הופיעו
בכל פעם מחדש. באשפוזו האחרון, כשנה לאחר הופעת הדימומים, הזדקק לשבע מנות
דם ולשטיפות מרובות עקב עצירת שתן על רקע הדימום. הפעם הוא נשלח לטיפול בתא
לחץ. לאחר כ-20 טיפולים נצפה שיפור, הופחת הדימום ולאחר 30 טיפולים נפסק
הדימום לגמרי. החולה השלים 40 טיפולים. בעת כתיבת שורות אלו, כשנה לאחר
סיום הטיפולים, א.ו חזר לעצמו, בן 84, נראה צעיר מגילו, צועד כל יום וללא
כל הפרעות במתן שתן.

חמישה אחוזים מהחולים העוברים טיפול קרינתי בגין גידול כלשהו עלולים לסבול מנזקי הקרינה לרקמה הבריאה הנמצאת בסמוך
לגידול. הטיפול הקרינתי נמצא בפיתוח מתמיד ועם ההצלחות מסתמנת בשנים
האחרונות אף נטייה להעדפת הטיפול הקרינתי, כמה שניתן, על פני מעורבות
כירורגית. למרות שכלולי טכנולוגיית הטיפול הקרינתי, עדיין אחוז מסוים זה של
החולים לוקה בתופעת לוואי של נזקי הקרינה לרקמה הבריאה, נזקים פתולוגיים
שעד לאחרונה לרפואה היה קשה להתמודד עימם.

תאי הרקמה הבריאה שבסמוך לרקמת הגידול הם הטרוגניים, מסוגים שונים, כתאי שריר, תאי אנדותל, תאי
עצב, פיברובלאסטים, תאי עצם וכדומה, ותגובתם לקרינה הריפויית תלויה במידת
הרגישות של כל סוג וסוג. קרינה מייננת במינון ריפויי (מעל cGy,
6,000-5,000) עלולה לגרום לפגיעה ברקמה הבריאה עקב פגיעה ישירה באנדותל כלי
הדם הקטנים, תהליך המביא לפגיעה בפרפוזיה, והרקמה הופכת לדלת כלי דם ומכאן
לדלת חמצן. בנוסף קיימת פגיעה ישירה בתאים, המביאה גם לפגיעה בתאי
הפיברובלסטים ולפגיעה ביכולת ייצור קולגן. התוצאה הסופית, שמתפתחת במשך
חודשים ושנים, גורמת לפיברוזיס להרס הרקמה ולנמק, ומכאן השם: The Three H
tissue (Hypovascular, Hypocelular, Hypoxic).

התהליך עלול להיות דמוי דלקתי ישיר וחריף סמוך לגמר הטיפולים וסימניו הקליניים יופיעו עד
כחודשיים, אך לרוב הוא כרוני ומתבטא קלינית לאחר כחצי שנה, שנה ואפילו מספר
שנים לאחר סיום סדרת ההקרנות הטיפוליות. התפתחות המנגנון הפתולוגי די דומה
ברקמות שונות, אולם ברקמת המוח משמעות הפגיעה הוסקולרית היא פגיעה ב-BBB,
והבצקת הנלוות מביאה לעלייה בלחץ התוך גולגולתי עם כל המשמעויות
הנוירולוגיות המתלוות לתופעה קשה זו המטופלת במינונים גבוהים של סטרואידים.


שלושה מנגנונים פתולוגיים

ניתן לשער שלושה ערוצי מנגנון פתולוגי הפועלים ברקמת מוח עקב הנזק הקרינתי
לרקמה הבריאה: האחד והעיקרי הוא המנגנון הוסקולרי, פגיעה ב-BBB המתבטאת
בשלב ראשון ביתר חדירות האנדותל הקפילרי וגורמת לבצקת מקומית. פתולוגיה זו
ניתנת לאבחון על ידי MRI כבר בשלבים הראשונים. הבצקת עלולה להביא, כאמור,
לעלייה בלחץ התוך גולגולתי, להפרעה בפרפוזיה, לירידה משמעותית בזרימת הדם
ולאיסכמיה, לחסימה ותחילתו של תהליך נקרוטי בעיקר של החומר הלבן (שרטוט 1).




המנגנון הפתולוגי השני של הנזק הקרינתי הוא פגיעה ישירה בתאי האנדותל הקפילרי עצמם
ותחילתו של תהליך פיברוטי המביא להפרעה בזרימה המיקרוצירקלארית, חסימות
בקצוות הקפילרות ומכאן
ל-Cerebrovasculopathy ולנמקים ברקמת המוח.

המנגנון הפתולוגי השלישי האפשרי הוא פגיעת הקרינה ישירות בתאי האוליגודנדרוציטים
בשלב הפרוליפרציה, פגיעה המביאה לדמיאלינזציה, גליוזיס ונקרוזיס - תהליך
המביא גם הוא להחרפת הבצקת.

פתולוגיה קרינתית מעין זו מתאפיינת בהפרעה בחמצון הרקמתי בשטח נרחב של הרקמה. במרכז השטח הפגוע, לחצו החלקי של
החמצן ברקמה נמוך והוא עולה לאורך ציר האורך במתינות רבה עד לאזור הרקמה
הבריאה, שבה הלחץ החלקי של החמצן ברקמה תקין. אחד התנאים לתהליך ריפוי רקמה
ותחילתו של תהליך הניאווסקולריזציה, חידוש כלי דם קפילרים, הוא תהליך
שטריגר הפעלתו תלוי, בין השאר, במפל לחצי חמצן גדולים בין מרכז הפתולוגיה
האיסכמית לבין הרקמה הבריאה הקרובה לו.

היות ששטח ונפח הרקמה הפתולוגית על רקע נזקי הקרינה הוא רחב וגדול בדרך כלל, ממרכז הרקמה הפגועה
ועד שוליה הנושקים לרקמה הבריאה, הלחץ החלקי של החמצן עולה רק במתינות
קטנה, ועל כן הטריגר לתחילת תהליך חידוש כלי דם אינו מופעל. במילים אחרות,
הגוף אינו מזהה במקרה מיוחד זה את רקמת שלושת ה-H כרקמה פתולוגית ועל כן לא
מתחיל תהליך טבעי של ריפוי. כאן טמון הרציונל הטיפולי של ההיפראוקסיגנציה
בתא הלחץ, שהסבר לו יבוא בהמשך.

בגיליון הקודם של MEDICAL במאמר על תא הלחץ הובאו המשמעויות הקליניות של מפגש החמצן עם הפיזיקה והפיזיולוגיה
בתא הלחץ. הראנו כי האפשרות היחידה להגדלת מינוני החמצן בדם, מעל ומעבר
ליכולת הקשירה של ההמוגלובין, אפשרית רק בנשימת חמצן בתא לחץ בתנאי לחץ
סביבתי הגבוה מאטמוספרה ובכך לגרום להמסתו בפלזמה עד מינונים של 7 סמ"ק
חמצן ב-100 סמ"ק של פלזמה. מינונים עצומים אלה לא רק שמאפשרים לרקמה לקבל
את החמצן היישר למיטכונדריות בצורה דיפוזית ללא צורך לפרקו מההמוגלובין
(חיסכון באנרגיה), שבמצב זה נשאר רווי גם בצד הוורידי, אלא בנוסף פועלים
תהליכים פיזיולוגיים רבים בעטיו של מצב ההיפראוקסיגנציה המיוחד הזה,
תהליכים להם משמעות קלינית טיפולית במקרי פתולוגיה רבים, שפורטו במאמר
הקודם. נבחן עתה אותם המנגנונים המסבירים יעילותו הטיפולית הייחודית של
החמצן בטיפול בפתולוגיה העלולה להיגרם לרקמה בריאה כתוצאה מקרינה ריפויית.

מנגנוני פעולה פיזיולוגיים

היפראוקסיגנציה ברמה הגבוהה הניתנת בטיפול ההיפרברי בתא הלחץ מביאה לשיפור החמצון הרקמתי
(להזכירכם, ערך חמצן תקין ברקמה התת עורית בערכים של לחץ חלקי הוא 60-40
מילימטר כספית). רמות החמצן עשויות לעלות ברקמה איסכמית מ-30-20 מ''מ כספית
לערכים טיפוליים של 1,800-800 מ''מ כספית, תוך כדי נשימת חמצן בתא הלחץ
בלחצי סביבה של 2.4-2 אטמוספירות מוחלטות.

ערכים אלה מביאים לתגובה וזוקונסטריקטורית פיזיולוגית חזקה ביותר יחד עם ירידה בזרימת הדם ב-20
אחוז, אך זאת יחד עם עלייה משמעותית מאוד של רמת החמצן ברקמה. אין אף
פרוצדורה רפואית או תרופה כלשהי מוכרת הגורמת לשני מנגנונים פיזיולוגיים
אלה לפעול בו זמנית - ירידה בזרימת הדם ועלייה בחמצון הרקמתי. עובדה זו
מתאפשרת רק ברמת החמצון הרקמתי בערכים הניתנים בתא הלחץ. מנגנון פיזיולוגי
זה גורם לירידה מיידית בלחץ התוך גולגולתי ולספיגה הדרגתית של הבצקת.
למנגנון זה מתווספת גם עובדת הפרשי הלחץ האוסמוטי כתוצאה מהפרשי הלחץ החלקי
הגדולים של החמצן התוך קפילרי והרקמתי, הפרשים הגורמים לאפקט "משאבה
אוסמוטית", המקטין גם הוא את הבצקת. המנגנון הפיזיולוגי הטיפולי השלישי
והעיקרי של החמצן בתנאי הלחץ החלקי הגבוה הוא המנגנון המהווה טריגר לתחילת
תהליך הניאווסקולריציה ברקמה הפתולוגית על רקע נזקי הקרינה.

כפי שראינו, בעיבורה של רקמת ה-H3 הניזוקה, הלחץ החלקי של החמצן עלול להיות
פחות מ-20 מ"מ כספית, ובמקום הבריא הנמצא במרחק, הלחץ החלקי של החמצן ברקמה
מגיע ל-60-40 מ"מ כספית, שזה ערך תקין. בעת נשימת 100 אחוז חמצן בתא הלחץ
בלחץ סביבתי של 2.4-2 אטמוספירות מוחלטות, הלחץ החלקי של החמצן במרכז הרקמה
עשוי לעלות מ-20 עד 50 מ''מ כספית, אך בשולי הרקמה הפתולוגית ליד הרקמה
הבריאה הוא עשוי להגיע גם ל800- או 1,800 מ"מ כספית. מפל גדול זה של לחצים
מהווה טריגר לתחילת תהליך הנאווסקולריזציה. תהליך אותו אפשר למדוד כל יום
על ידי מדידות 2 TCPO, אם סוג הרקמה מאפשר זאת, או לספור קפילרות
במיקרוסקופ או בצילום אנגיוגרפיה המראה הרחבת המיטה הקפילרית לאחר 25-20
טיפולים.

מנגנון נוסף, הרביעי במספר, קשור להשפעת החמצן על שגשוג פיברובלסטים והגדלת יצירת הקולגן ומכאן להחשת ריפוי פצע, במיוחד אם הוא על
רקע של נזק קרינתי לרקמה.

סיכום מנגנוני ההיפראוקסיגנציה בתא הלחץ המשפרים את הנזק הקרינתי למוח ניתן לראות בשרטוט מס' 2.



תא לחץ וסל הבריאות

בסל השירותים של משרד הבריאות, על פי חוק הבריאות הממלכתי משנת 1994, נכללו 15 הוריות טיפול
לתא לחץ שפורטו בגיליון MEDICAL הקודם. שתי הוריות טיפול נפרדות הוקדשו
לנזקי קרינה ריפויית ברקמה. א. "נזקי קרינה מאוחרים לרקמה רכה ועצם הכוללת:
Osteoradionecrosis, Radiation proctitis, Breast radiation injury,
Radiation cystitis, Xerostomia .".

לאחרונה, על רקע פנייה בנושא, הבהיר משרד הבריאות כי גם רקמת מוח נחשבת לרקמה רכה ועל כן טיפול בתא לחץ
לנזקי קרינה ריפויית לרקמת מוח כלול גם הוא בפיסקה זו בסל השירותים!

ההוריה השנייה בסל הנה "לפני ואחרי פעולה כירורגית משקמת ברקמה מוקרנת". הוריה
טיפולית זו אושרה לאחר הוכחת המנגנון הפיזיולוגי המיוחד של ההיפראוקסיגנציה
ברקמה מוקרנת המביא לתהליך החידוש והשגשוג של כלי הדם הקפילרים והשפעתו על
הפיברובלסטים האוסטאוקלסטים והאוסטאובלסטים. המנגנון הפיזיולוגי להחשת
הנאווסקולריזציה ותהליך האוסטיאוגנזה ברקמה מוקרנת על ידי היפראוקסיגנציה
בתא לחץ, קיבל Level I בקריטריונים של Evidence Base Medicine במפגש
קונסנזוס בשנת 2002 של החברות האירופאיות לאונקולוגיה ורדיותרפיה יחד עם
החברה האירופאית לרפואה ההיפרברית. הוריות טיפול אלו מקובלות גם על ידי
הארגון לרפואה היפרברית האמריקאי.

לחולים אלה, בעיקר לסובלים מנזקי קרינה כרוניים לאחר הקרנות לאזור הצוואר עם Radiation chondronecrosis של
קנה הנשימה ופיסטולה שאינה נסגרת, אלה הנזקקים לטיפולי שיניים כרוניים עקב
נזקי הקרינה והשתלות חוזרות עקב אי קליטת שתל, דימומים מהשלפוחית או מהמעי
הגס התחתון שאינם מגיבים לטיפולים שונים - הטיפול ההיפרברי בתא לחץ הוא
הטיפול היעיל ביותר המאפשר להבריא את הרקמה על ידי חידוש המיטה הקפילרית עד
כ-85 אחוז ממצבה לפני הנזק הקרינתי.

עבודות קליניות, בעיקר של Marx וחבריו, הראו כי פעולות כירורגיות ברקמה מוקרנת, בעיקר בניתוחי פה ולסת,
מגיעות ל-90 אחוזי הצלחה במידה שהן מבוצעות על פי הפרוטוקול של 20 טיפולים
בתא לחץ לפני הפעולה הכירורגית ועשרה טיפולים בסמוך לסיום הפעולה
הכירורגית. זאת לעומת
50-45 אחוזי הצלחה באותן פעולות כירורגיות ללא הטיפול בתא לחץ.

בספרות ובפרסומים הרפואיים מעטים עדיין הדיווחים הקליניים ועבודות מחקר קליניות בנושא, זאת בעיקר כתוצאה מחוסר מודעות מספקת
אצל ציבור הרופאים לאפשרות טיפולית זו. ביחידה לרפואה היפרברית המשותפת
לבית החולים רמב''ם ואלישע טופלו משנת 1997 ועד היום רק כ-80 חולים עם נזקי
קרינה לרקמה בריאה. תוצאות הטיפול מצביעות על 72 אחוזי הצלחה.

תופעות לוואי

רק לעתים נדירות יש הוראות נגד מוחלטות המונעות טיפול בהיפראוקסיגנציה היפרברית בתא לחץ. למשל, במקרים
של חזה אוויר בלתי מנוקז. כאשר מדובר בחולים שעברו הקרנות טיפוליות בגין
גידולים ממאירים, יש לזכור כי סוגים שונים של טיפולים כימותרפיים כגון
הבלאומיצין והאדריאמיצין עלולים לחשוף את החולה לנזקי הרעלת החמצן. על כן,
חולים אלה עוברים בירורים מתאימים, בדיקות נוספות כתפקודי ריאות ואחרות לפי
הצורך, לפני תחילת הטיפול ההיפרברי, והפרופיל הטיפולי בתא הלחץ של המטופל
נקבע רק לאחר מכן. תופעות הלוואי לטיפול ההיפרברי נדירות מאוד. אם יש
תופעות כאלו, הן נובעות בדרך כלל מקושי בביצוע איזון הלחצים באוזניים או
בסינוסים. כדי למנוע נזק כלשהו, צוות מיומן צמוד לחולים במשך כל הטיפול
ומדריך אותם כיצד יש לבצע פעולות איזון אלו.

לעתים נדירות, נשימת החמצן גורמת לתחושות אי נוחות. במקרים כאלה פשוט מסירים את מסכת החמצן
והתופעה חולפת. המטופלים בתא הלחץ בפרופילי הטיפול הרגילים אינם נחשפים
לתופעות "הרעלת החמצן", לא במערכת הנשימה ולא במערכת העצבים המרכזית -
תופעות מוכרות העלולות להיות בצלילות עם מכשירי חמצן. מתברר שדווקא טיפולים
חוזרים בתא הלחץ "מחסנים" את המטופל בפני "נזקי חמצן אפשריים". תוצרי
החמצן, הרדיקלים החופשיים שאותם אופנתי לזהות כיום כאחד הגורמים להזדקנות,
הם האחראיים לתופעות הלוואי של "הרעלת החמצן". החשיפות החוזרות ונשנות
להיפראוקסיגנציה במהלך סדרת הטיפולים בתא הלחץ יוצרות אף עודף של מנגנונים
אנטיאוקסידנטים בגופנו, ואלה מנטרלים את "תוצרי החמצן" ביעילות רבה ביותר.

לסיכום: דימומים משלפוחית השתן כתופעת לוואי מקרינה ריפויית לפרוסטטה, דימומים
מהמעי לאחר הקרנות ריפוייות לסרטן הרחם, פיסטולות בקנה הנשימה לאחר הקרנות
ריפוייות לקרצינומה בלארינקס, טיפולי שיניים חוזרים, פעולת שחזור מנדיבולה
או מקסילה עקב הקרנות ריפוייות בעבר - בבעיות רפואיות אלו ניתן לטפל כיום
ביעילות רבה מאוד בעזרת מינוני חמצן גבוהים הניתנים בתא לחץ.

מתוך 20 אלף חולי סרטן חדשים בארץ כל שנה, 9,400 חולים מופנים לקרינה בששת מכוני
הקרינה בארץ, שבהם מוקרנים כל יום כ-1,000 חולים. מתוכם, כ-50 אחוז מקבלים
מנה ריפויית, וחמישה אחוזים מהם עלולים לסבול מנזק קרינתי לרקמה הבריאה.
כלומר, ייתכן שמדי יום כ-25-20 חולים נוספים עלולים לסבול מנזקי קרינה
לרקמה בריאה. בתא הלחץ של רמב"ם ואלישע בחיפה ובתא הלחץ של אסף הרופא,
מטופלים רק כשניים עד חמישה חולים ביום עקב נזקי קרינה - מספר קטן מאוד
בהתחשב במספר החולים הגדול בארץ, על פי הנתונים הנ"ל, שנזקקים לטיפול זה.
הרחבת המודעות לאפשרות טיפולית זו אצל המטפלים בחולים אלה תאפשר לחולים
רבים יותר לקבל את הטיפול הנמצא בסל השירותים שעשוי לרפאם מתופעות הלוואי
של הקרינה הריפויית.

ד"ר יהודה מלמד, מנהל היחידה לרפואה היפרברית, בתי החולים רמב"ם ואלישע בחיפה

קישור: פורום רפואה היפרברית וצלילה, טיפול בתא לתץ

: